의약품 투여 전, 수혈 전, 검사 시행 전, 외래진료 전, 처치·시술 전에 확인하며, 그 행위를 실제로 수행하는 사람이 직접 확인합니다.

두 단계를 함께 수행합니다.

1. 환자 참여 — “성함이 어떻게 되십니까?” 같은 개방형 질문으로 환자(또는 보호자)가 직접 이름 등을 말하도록 합니다. (의식이 없거나 의사표현이 어려운 경우는 제외 가능)
2. 환자 확인 지표 2가지 이상 일치 — 환자이름, 등록번호(또는 주민번호 앞자리)를 전산·투약라벨 등과 환자인식표(네임밴드, 진료카드, 진료예약증, 전산화면 등)에서 대조합니다.

• 입원부서: 원무팀에 연락해 A, B, C 순서로 이름 부여 / 신생아는 산모이름+아기로 기재
• 외래: 접수자 목록에서 보라색 배경으로 표시
• 검사실: 검사일 기준 환자목록에서 보라색 배경 또는 이름 앞 ★ 표시
• 외국인: 내원 시 외국인등록증·여권과 이름·생년월일 일치 확인, 이후에는 내국인과 동일하게 확인

필요 시 PDA로 환자 팔찌 바코드를 스캔해 처방정보와 일치 여부를 확인할 수 있습니다.

• 입원환자 — 14세 이상: Morse Fall Scale 51점 이상 / 14세 미만: Humpty Dumpty Fall Scale 12점 이상
• 응급의료센터, 수술실, 마취회복실, 인공신장센터, 신생아실·신생아중환자실은 전 환자 고위험으로 분류
• 초기평가: 입원 24시간 이내 / 재평가: 주 1회 또는 수술·진정·낙상·전동·낙상관련약물 투여 후
• 고위험 환자는 노란색 팔찌 착용, K-TREE로 평가 결과를 직원 간 공유

• 낙상 고위험 환자용 노란색 팔찌를 착용시켜 직원 간 공유
• K-TREE 내 낙상 고위험 환자 평가 결과를 직원 간 공유
• 낙상 위험 평가 시마다 환자나 보호자에게 낙상예방 수칙 교육
• 필요 시 의학적·약학적 중재 시행(낙상 관련 의약품 용량 조절, 물리치료 등)

표준 낙상예방활동(모든 환자 공통) — 시설 및 환경 관리: 낙상주의 표지판 부착(침상 주변, 휠체어 등), 검사·치료 후 침대 보조난간 올리기, 침대 바퀴 고정, 이송기구 점검, 바닥 물기 제거 등

• 최초 발견 직원이 즉시 환자 상태를 파악(의식·손상·활력징후 등)
• 주치의(담당의사)보고, 필요에 따라 외래 또는 응급실 진료를 받도록 안내
• 직속 상급자에게 즉시 보고
• K-TREE [환자안전사건보고]에 낙상보고서 작성

• 이송 시: 이동보조기구 바퀴 고정, 이동 중 침대 난간 올리기
• 검사실: 낙상 위험성 확인 → 보호자 동반 및 직원 협조 하에 검사대로 이동 → 천천히 이동 → 이송수단 바퀴 고정 후 이동
• 보행장애·시각장애·보조기 사용·진정치료 환자는 낙상 위험 스크리닝 대상

5가지 시점: ① 환자 접촉 전 ② 청결/무균 처치 전 ③ 체액·분비물 노출 위험 행위 후 ④ 환자 접촉 후 ⑤ 환자 주변 접촉 후

• 손바닥 → 손등 → 손가락 사이 → 손가락 뒷면 → 엄지 → 손끝 순서로 15초 이상 마찰
• 눈에 보이는 오염 있음: 물과 비누로 40~60초 / 오염 없음: 알코올 젤로 20~30초
• 화장실 이용 후, C. difficile 환자 접촉 후에는 반드시 물과 비누 사용
• 장갑 착용이 손위생을 대체하지 않습니다 — 장갑을 벗은 후에도 손위생을 수행해야 합니다.
• 직원 공유: 분기별 손위생 지표보고서를 그룹웨어 [공지사항]-[감염관리팀]에서 확인(‘감염관리 지표공유’ 게시글)
• 개선활동
  • 손위생 교육 이수
  • 손위생 자원(젤·세면대 등) 비치 및 관리
  • 부서별 개선활동 시행

시행자: 관련 자격·면허를 소지하고 관련 교육을 이수한 직원(방사선사).
판독자: 관련 자격·면허 소지 및 수련·교육을 이수(중)한 의사.

응급환자 영상검사는 24시간 시행 가능하며, 판단기준·의뢰 및 검사 절차는 부서별 업무지침을 따릅니다.

1. 환자 준비: 금식, 장 준비(Bowel prep), 피부 준비 등 사전 처치 여부 확인 + 검사 전 전반적 상태 확인
2. 정확한 환자확인
3. 부작용 예방을 위한 확인: 임신 여부, 인공심박동기·제세동기 삽입 여부, 항응고제·항혈전제·메트포민 등 복용약, 이전 조영제 사용 및 부작용 경험 — K-TREE에서 특이사항 확인
4. 이상 소견이 있을 경우 검사 시행 여부를 해당과 주치의에게 확인

보고시간(TAT): 외래환자 5일 이내, 입원환자 3일 이내 판독 완료가 원칙(응급·정규 구분).

보고방법: 근무시간(08~17시)에는 전문의(또는 지도받는 전공의)가, 근무시간 외에는 필요한 검사에 한해 당직의가 결과를 보고합니다.

CVR(Critical Value Report : 이상 검사결과 보고) 기준

• ① 결과가 추정진단과 완전히 다르거나 훨씬 중한 경우
• ② 판독의가 응급조치 필요성을 판단한 경우
• ③ 생명에 영향을 미칠 정도로 위중한 경우

판독 결과가 임상적으로 의미 있게 변경되면(Major Revision) 담당 의료진에게 전산입력·전화·문자로 재보고합니다.

CVR 발생 시 역할별 보고 흐름

• 검사실
  • 검사 내용: 환자명, 등록번호, 검사명, 검사결과, 의뢰일 등을 확인
  • 보고방법: EMR 입력과 함께 전화 등으로 신속히 통보
• 담당 의료진
  • 전화·문자·EMR 알림으로 전달된 CVR을 즉시 확인
  • 필요한 조치를 시행하고, 기록을 남김
• 판독의
  • 판독 결과가 변경되는 경우, 임상적으로 의미 있다고 판단되면 담당 의료진에게 다시 보고하고, 변경 내용 기록

CVR 확인방법: 병원 EMR 시스템에서 CVR 알림·전용 조회 메뉴 등을 통해 위험 소견이 있는 검사 결과를 빠르게 확인합니다.

• 방사선관계종사자 교육: 연간 1회 이상 직무교육 또는 사이버 교육을 통해 진행(현재 사이버교육으로 진행,9월15일 직무교육시행)

• 근무 중 항상 개인선량계 패용, 교환주기 3개월
• 분실 시 경위서 작성 및 방사선안전관리위원회 보고
• 선량 결과는 방사선 종사자 본인이 직접 통보서를 보관·관리
• 법정 선량한도(5년 100mSv, 연 50mSv, 분기 20mSv) 초과 시 현장조사 후 업무 전환 또는 중지

진단용 방사선발생장치 사용부서: 방사선 관계종사자 → 부서장 즉시 보고 → 부서장이 진단용 방사선 안전관리책임자에게 통보 → 책임자가 관련 부서에 시정 요구 및 병원장 보고.

• 납가운·목보호대·장갑·안보호대 등 개인보호구를 환자·보호자·직원에게 검사 종류에 맞게 제공
• 개인보호구 손상 예방을 위해 APRON CRACK CHECK 등 정기점검
• 피폭선량 결과통보서 확인: 네이버 카페 ‘라디온카페’

구성: 성인 CPR 1·2팀과 소아·영아·신생아 CPR팀으로 구분해 운영합니다.

• CPR 팀장: 구성원별 역할을 즉시 지정, 심폐소생술 종료 후 과정을 평가하고 해당 의료진에게 개선점을 지도
• CPR 팀원: CPR 발생 장소로 4분 이내 집결, 팀장이 지정한 역할 수행

1. 반응 확인: 두드려 깨우기, 연명의료계획서(심폐소생술 이행중단, POLST) 여부 확인 — 팔찌·발찌의 주황색 스티커 부착 여부, K-TREE 화면의 연명(▲) 표시(의사: 진료대상자 조회창 / 간호: Nurse Main 창)로 확인
2. CPR팀 활성화: 코드블루 방송(콜센터 내선 1600, 방송 주간 5회·야간 3회), 응급카트와 제세동기 준비 요청
3. 맥박·호흡 확인: 10초 이내에 경동맥박과 호흡 확인 (맥박 촉지는 의료인만 해당)
4. 심폐소생술 시행: 가슴압박과 인공호흡을 30:2로 반복 시행
5. 제세동기: 제세동기가 도착(3분 이내)하면 즉시 전원을 켜고 사용, 제세동 시행 직후 즉시 가슴압박 재개

• 필요물품·의약품은 대상별(소아, 성인)로 구분해 구비
• 정기점검: 의약품 및 물품 점검표에 매 근무 조마다 간호사(또는 담당자)가 점검·기록 (사용하지 않은 경우 ‘봉인’으로 기록)
• 보관: 의약품 목록과 대조 확인 후 스프링락씰로 봉인
• 보충: 의약품 사용 후 해당 환자 앞으로 처방을 발행해 가능한 빠른 시간 내 수량 보충
• 유효기간·사용기간: 월 1회 별도 관리

수동제세동기(Defibrillator): 충전 여부, 부속소모품 비치 여부를 매일 병동간호사 또는 담당자가 확인해 일일 기록지에 기록합니다.

자동제세동기(AED) 비치장소: 본관 1층 안내센터, 소아청소년과 외래, 직업환경의학과 외래, 지하 1층 MRI 1실, 암병원 1층·5층 로비, 동관 6층 임상시험센터

제세동기나 응급카트가 없는 진료구역은 지원체계에 따라 지원 부서에서 제세동기와 응급카트를 가져다 줍니다.

부서별 응급카트(E-cart)·제세동기(Defib.) 보유 및 지원 현황

• 성인 기본 심폐소생술 실기교육: 2년에 1회 이상
• 사이버(이론) 교육: 매년(1년에 1회) 이상 수강

이수 내역은 K-TREE [MIS개인용]-[교육관리]-[교육이수 조회]에서 확인할 수 있습니다.

① 질병·의료행위에 대한 충분한 정보 제공
② 의사의 설명을 듣고 환자(보호자)가 시행 여부를 결정
③ 계획된 진료를 취소하거나 시작 후 중단할 권리 보장(의사는 중단 시 발생 문제와 대안을 설명).

• 외래 첫 방문 시 원무팀이 개인정보 수집·이용 설명 후 서명
• 입원수속 시 사생활 비밀 요구사항 확인 및 공개/비공개 표기
• 입원 시 병동에서 간호초기평가로 재확인, 이후 변경 시 원무팀에 신청
• 공개/비공개 요청은 K-TREE로 직원 간 공유

신체 노출 방지: 동시 입실 방지, 문을 닫고 진료·검사, 스크린·커튼 활용. 개인정보 보호: 무단 열람·유출 금지, 공개 장소에서 환자정보 언급 금지, PC 화면보호기 사용 등.

① 학대(아동·노인 등) 및 폭력피해자(성폭력·가정폭력)
② 신생아와 14세 미만 소아
③ 의사소통이 어려운 환자(외국인, 청각·시각·언어장애) 및 장애환자.

• 신생아실 방문자 신분증 확인, 14세 미만 환아는 보호자와 함께 인식표(팔찌) 착용
• 모자동실 이동 시 산모 인식표와 신생아 인식표를 동시에 확인
• 신생아실 입구 CCTV 설치, 신생아 재원 중 직원 상주
• 퇴원 시 보호자 신분증 확인 후 신생아 확인표에 서명받고 인계

• 외국인: 국제진료팀(주간, 영·일·러어) / 24시간 통역지원서비스(19개국어)
• 청각·언어장애: 영상 수어전화서비스(손말이음센터)
• 시각장애: 점자 안내표지판
• 장애환자 편의시설: 휠체어 접근로, 장애인 전용주차, 장애인 화장실·접수대, 이동편의 지원

수술 및 침습적 시술, 마취·중등도 진정, 혈액제제 투여, 고위험 의약품(항암화학요법), 조영제 사용. 담당의사(또는 위임받은 의사)가 설명하고 환자 본인이 동의하는 것이 원칙이며, 의사결정이 어려운 환자·미성년자 등은 보호자·법정대리인 동의가 가능(사유를 동의서에 기록).

뇌사추정 기준: 중증의 구조적 뇌손상, GCS 4점 이하, 자가호흡 없음(인공호흡기 장착), 외부 자극에 무반응인 혼수상태.

내부: 장기이식코디네이터(내선 8785) 연락 → 뇌사자 관리의와 기증 가능 여부 상의. 외부: 코디네이터가 한국장기조직기증원(KODA)에 신고 → KODA가 국립장기조직혈액관리원(KONOS)에 신고 → 보호자 설명·면담 후 뇌사판정 및 기증 진행.

• 보고자: 전 직원 누구나(신속한 보고를 위해 최초 발견자 권장)
• 적신호사건: 발생(인지) 후 24시간 이내 보고
• 위해사건·무해사건: 가능하면 72시간 이내 보고
• 보고내용: 발생일시, 장소, 발생경위, 환자상태 등을 K-TREE [환자안전사건보고]에 작성 → 저장 후 전송(QPS팀 제출)

적신호사건은 부서장·주치의에게 즉각 보고 후 QPS부장 및 병원장까지 보고되며, 30일 이내 근본원인분석을 시행합니다. 외부보고는 의료기관평가인증원 환자안전보고학습시스템을 이용합니다.

국가 환자안전 주의경보(국가 발령)와 경희 환자안전 주의경보(원내 발생 사고 재발 예방용)를 대내공문 및 그룹웨어 게시판을 통해 공유합니다. 그룹웨어 [공지사항]-[QPS 인증관리]-[환자안전 주의경보]에서 확인 가능합니다.

주제 선정은 병원 QPS 중점목표에 따른 우선순위와 브레인스토밍으로 이루어지며, 활동방법은 PDCA(Plan-Do-Check-Act)를 사용합니다. 런차트, 관리도, 히스토그램, 파레토도, 원인결과도, 5-WHY 등의 통계기법·도구를 활용하고, 성과는 QPS경진대회와 그룹웨어를 통해 공유합니다.

영상의학과 QPS활동
예방활동을 위한 CT조영제 혈관 외 유출 감소

내분비내과, 방사선종양학과, 비뇨의학과, 산부인과, 성형외과, 소아청소년과, 소화기내과, 신경과, 신경외과, 심장내과, 안과, 외과, 이비인후과, 재활의학과, 정형외과, 피부과 등에서 활용하는 표준화된 진료 계획서입니다. 환자 상태 변화에 따라 추가처방, 입원일수 변경, 다른 CP로 전환 등 유연하게 적용하며, CP 적용율은 그룹웨어에서 확인할 수 있습니다.

전 직원 및 실습생, 상시출입자(위탁업체 등)까지 매년 전 직원 온라인 필수교육으로 이수합니다. 교육 내용은 손위생, 기침예절, 개인보호구 착용 등 표준주의 지침, 감염성질환자 관리 지침, 유행성 감염병 대응체계입니다. 이수 내역은 K-TREE [MIS개인]-[교육관리]-[교육이수 조회]에서 확인할 수 있습니다.

• 표준주의 및 전파경로별 격리원칙(격리병실 제공 불가 시 대응 포함)
• 개인보호구 착·탈의 방법, 환자·보호자 대상 격리 관련 교육
• 의료기기·물품관리 방법, 환경관리 원칙(청소·소독, 폐기물, 식기, 세탁물), 방문객 관리

• 접촉 빈번 표면(문손잡이, 침상난간, 바닥 등): 1일 1회 이상 청소·소독
• 접촉 빈도 낮은 표면(천장, 벽면 등): 분기별 대청소, 오염 시 즉시
• 수술실·시술장·분만실 등은 매 환자 간 청소·소독
• 청소 순서는 깨끗한 곳→더러운 곳, 높은 곳→낮은 곳 / 소독제는 분무하지 않음
• 커튼은 분기별 교환, 오염 시 또는 감염성질환자 퇴실 시 교환

한두 방울 정도는 알코올솜으로 처리하고, 그 이상 쏟아진 경우 Spill kit로 처리 후 환경 소독을 시행합니다. 사용부서는 Spill kit와 소독제(락스)를 눈에 띄는 장소에 비치하고 유효기간을 확인합니다.

• 옴/이: 진공청소기 청소 후 염소계 소독제 500ppm으로 표면소독, 린넨은 비닐 밀봉 후 5일 보관
• C. difficile 감염, 수족구병, 콜레라: 염소계 소독제 5,000ppm
• 결핵균, 로타/노로바이러스, A형·E형간염, C.auris: 염소계 소독제 1,000ppm
• 크로이츠펠트 야콥병(CJD) 의심·확인 오염 시: 락스 20,000ppm으로 1시간 이상 덮은 후 물로 세척

인증 필수교육(9개): 질향상, 환자안전, 환자의 권리와 의무, 감염관리, CPR 실기과정, CPR 이론과정, 소방안전관리, 정보보호/보안, 직장 내 괴롭힘 및 폭력예방교육.

법정교육(8개): 장애인학대·노인학대·아동학대 신고의무자 교육, 산업안전보건교육, 성희롱 예방교육, 긴급복지 신고의무자 교육, 직장 내 장애인 인식개선 교육, 자살예방 인식개선 교육.

심폐소생술은 매년 필수교육으로 이수하고, 실습교육은 2년에 1회 이수합니다. 이수내역은 K-TREE [MIS개인용]-[교육관리]-[필수교육 이수조회]에서 확인합니다.

감염노출사고: 찔렸을 때 흐르는 물에 씻고 소독 / 눈에 튀었을 때 Eye wash station 세척 → K-TREE 직원감염노출사고보고서 작성 → 주간은 안전보건팀 확인 후 진료과 외래, 야간·공휴일은 응급의학과(내선 8282) 진료.

그 외 안전사고: 응급조치(응급의학과 진료) → K-TREE 직원안전사고보고서 작성 및 안전보건팀 보고 → 사고경위조사 및 재발방지 대책 마련 → 병원장·의료원장 보고.

원내 노사협력팀 고충상담실(내선 9859)에 온라인(그룹웨어) 또는 방문으로 신고합니다. 신고 접수 후 노동조합·노사협력팀·부서장이 공동으로 사전조사를 진행하고, 필요 시 근무지 변경, 유급휴가, 전문상담 등 피해자 보호조치가 즉시 이루어집니다. 이후 직종에 따라 직원인사위원회(일반직), 교육위원회(전공의), 성평등상담실·징계위원회(교원)에서 조치를 결정합니다.

비상벨·유선전화로 보안서비스반에 즉시 신고하고 부서장에게 보고 후, 노사협력팀 고충상담실(내선 9859)에도 접수합니다. 이후 해당부서·노사협력팀·원무팀·법무팀·QPS팀이 협의해 분리조치, 유급휴가, 법률지원, 진료비 지원 등을 진행합니다.

• 생산회사 전용 용기 그대로 사용, 다른 용기 이동 시 물질명·경고표지 라벨 부착
• 직사광선·화기를 피해 통풍 잘 되는 서늘한 곳에 보관, 외부인 출입이 드문 장소 선택
• 취급자는 사용 전 유해성 정보 숙지, 보호구(장갑·마스크·고글 등) 착용
• 취급장소에서 흡연·취식 금지, 물질안전보건자료(MSDS) 비치
• 특별관리물질(포름알데히드, 산화에틸렌, 벤젠, 페놀, 황산, 납, 카드뮴 등)은 취급일지 작성

• 눈에 튐: eye wash 15분 이상 시행
• 흡입: 신선한 공기를 흡입하고 안정을 취함
• 피부 접촉: 물과 비누로 충분히 세척, 오염된 의복은 제거
• 섭취: 입안을 씻어내고 즉시 응급실 진료

이후 응급조치 → K-TREE 직원안전사고보고서(교직원용) 작성 → 사고경위조사 및 재발방지 대책 마련 순으로 진행됩니다.

액체 상태 폐기물은 상자형(합성수지) 사용, 일반 생활폐기물과 섞이지 않도록 전담수거요원이 밀폐 포장하여 운반합니다.

안내센터(총무팀, 내선 9814~9815)에 6하원칙에 따라 신고하며, 상황에 맞게 안내방송이 나갑니다:
코드그레이(폭력·소란)
코드핑크(영유아 유괴)
코드레드(화재)
코드옐로우(재난)
통제구역(정신건강의학과 병동, 전산기계실 등)은 비인가자 출입이 금지되고, 제한구역(중앙수술실, 중환자실 등)은 비인가자 출입 시 안내가 필요합니다.

일일 병문안 허용시간, 제한대상, 반입금지 사항을 게시하고, 병문안객에게 손씻기·기침예절 등 감염예방 수칙을 안내합니다. 병문안객 명부를 비치해 스스로 작성하도록 하고, 퇴원일로부터 30일간 보관 후 파기합니다.

• 사용부서에서 실시하며, 점검결과는 사용부서에서 별도 기록·보관(보존기간 1년)
• 대상장비: 고위험, 중위험, 저위험의료기기

대상기기

점검방법

1. 점검 완료 시: MIS 「예방점검 접수 및 상세등록」에 점검 결과 입력, 정상 작동 시 점검 확인 라벨 부착
2. 사용부서: 점검결과 확인 경로 — K-TREE – 메뉴그룹 – MIS부서용 – 청구관리 – 청구 및 조회 – 의료장비 수리/예방 이력현황 – 정기점검결과 조회 확인

• 의료기기의 오작동 및 안전사고 발생 시 즉시 사용을 중지하고 의료기기 안전관리자에게 통보하고 K-TREE 「장비수리신청」을 한다.
• 안전사고 발생 시 의료기기 사용자는 환자안전사건 관리 및 직원 안전사고 관리 규정에 따라 조치한다.

① “불이야” 외치고 발신기 버튼을 누른 뒤 콜센터(내선 1600)에 신고(방송: “코드레드 O관 O층 O부서”)

② 소화기·소화전으로 초기진화(평소에 위치확인)
③ 피난통로·계단으로 환자 대피.

환자유형별 대피: 보행 가능(피난경로 유도), 보행+부축 필요(2인 1조), 침대·들것 필요(4인 1조, 비상계단), 소아환자(안거나 업고 대피).

소방훈련은 연 1회, 소방안전 교육은 사이버+집체 교육으로 연 1회 실시합니다.

• 보관·취급 장소는 관계자 외 출입 통제, 가연성 물질 근처에 두지 않음
• 하루 2회 이상 환기, 이동 시 충격 주의 및 전용 운반카트 사용
• 사용 전 아웃렛·밸브 등의 가스 누출 여부 확인, 채움/비움 라벨로 구분

경희대학교병원의 모든 시설 내부와 주변 10m 이내는 금연구역이며, 교직원 전용 흡연장소(제1주차장 R층) 외에는 흡연장소가 없습니다. 금연교육은 전 직원 대상 연 1회 시행합니다.

※ 신고번호를 모를 경우 “0”번으로 연결됩니다.